1、先天性甲状腺功能减退症筛查时间是什时候?答:正常足月儿出生后2~4天内完成;早产儿以及合并有严重并发症的新生儿出生后7天内完成;如果母亲在怀孕期间有使用抗甲状腺药物(如甲硫咪唑、丙基硫氧密啶等),或者有先天性甲状腺功能减退家族史,需要筛查脐带血。2、特殊体质的儿童如果筛查是正常,可以完全放心吗?答:不能。早产儿,低体重儿,危重新生儿,多胞胎因为身体条件的不同,如果早期筛查是正常,但仍然建议在两个周时再重新采血复查TSH、FT4、T4。3、先天性甲状腺功能减退症最好的筛查方法是什么?为什么?答:应该同时测定TSH、T4是最好的,也是最理想的检查方法。因为仅仅筛查TSH,如果有异常后期再复查T4。有可能漏诊甲状腺素结合球蛋白缺乏、下丘脑垂体性甲减、TSH缓慢升高性甲减;而如果仅仅测定T4,必要时再测定TSH。可能会漏诊早期T4正常,TSH缓慢升高的患儿。4、TSH浓度是多少提示为先天性甲减筛查阳性?答:一般大于10~20mU/L(请注意这是第一次筛查的阳性标准,而不是后期复查的阳性标准)。根据既往资料显示如果筛查发现TSH明显升高(>30mU/L),则高度怀疑是先天性甲减。5、如果筛查发现FT4降低,TSH>40 mU/L怎么办?答:应尽快复查TSH、FT4,如果复查后发现FT4降低(<0.6ng/dl),TSH升高(>9 mU/L),则应该立即开始进行治疗,并且可以确诊是先天性甲状腺功能减退。6、如果FT4降低,TSH轻微升高,TSH<40 mU/怎么办?答:应尽快复查TSH、FT4,如果复查后发现FT4降低(<0.6ng/dl),TSH升高(>9 mU/L),则应该立即开始进行治疗,并且可以确诊是先天性甲状腺功能减退。如果复查发现FT4正常(>0.6ng/dl),TSH也恢复正常(<9 mU/L),则提示其他原因引起的甲状腺功能波动,不需要做治疗。7、非先天性甲状腺功能减退症而导致的甲状腺功能波动主要有什么原因?答:主要见于一过性甲减、母体在怀孕过程中使用过抗甲状腺药物(如甲硫咪唑、丙基硫氧密啶等)、孕妇的促甲状腺激素受体抑制抗体(TRBAb)阳性、TSH受体突变、地方性碘缺乏、生产之前以及生产之后婴幼儿有接触过碘化物等原因。8、筛查发现FT4减低,但是TSH正常怎么办?答:应尽快复查TSH、FT4、T4。考虑可能是一过性甲减,则不需要进行相应的治疗。临床符合中枢性甲减,则应该立即进行治疗。考虑甲状腺素结合球蛋白缺乏,,则会出现单纯性低T4血症,应该每个月都监测一次甲状腺功能。9、筛查发现T4正常,但是TSH升高怎么办?答:应该在2~4周时复查。如果复查发现TSH正常(<9 mU/L),不需要进行治疗,如果发现TSH持续升高大于10 mU/L,则应该开始进行治疗,但到三岁时可以尝试停止治疗,根据复查结果决定下一步处理方案。10、如果筛查,发现TSH持续上升,一个月时还在6~10 mU/L,则应该在两周内复查哪些指标?答:复查TSH、FT4、T4,复查提示TSH正常无需治疗,TSH持续升高大于10 mU/L应该开始治疗,但三岁时可以尝试停止治疗。11、先天性甲状腺功能减退症的诊断标准?答:第一原发性甲减。TSH升高(>9 mU/L),FT4减低(<0.6ng/dl);第二原发性亚临床甲减。TSH升高(>9 mU/L),FT4正常(0.9~2.3 ng/dl);第三甲状腺素结合球蛋白缺乏。TSH正常(<9 mU/L),FT4正常在0.9~2.3 ng/dl之间。但是TT4减低(<5μg/dl)。T3RUR(T3树脂摄取率)大于45%;第四中枢性甲减。TSH正常(<9 mU/L),但FT4减低(<0.6ng/dl),TT4减低(<5μg/dl)。
顽固的“甲亢突眼”——甲亢突眼11经典问答1、问为什么会发生Graves眼病? Graves眼病又称为甲亢性突眼、内分泌性突眼、浸润性突眼或甲状腺相关眼病,多数情况下Graves眼病和Graves病伴随发生,但是临床上还可以见到Graves眼病明显而Graves病情很轻微甚至只是亚临床甲亢的患者。Graves眼病的发生机制上不是非常清楚,目前认为自身免疫紊乱中以TRAb为代表的自身抗体不仅可作以用与甲状腺,亦可以作用于眼球后组织、眼肌等,形成眼眶部结缔组织增生、炎细胞浸润、肌细胞肿胀、成纤维细胞增生,葡萄糖胺聚糖沉积等,导致Graves眼病发生。2、Graves眼病常见表现及实验室检查是什么? Graves眼病的主要表现有:眼睑挛缩、眼睑水肿、眼裂增宽、眼球吐出、瞬目减少、双眼凝视、双眼的集合功能和调节功能下降,严重时出现复视、视力下降出现暴露性角膜炎、角膜溃和疡全眼球炎等严重并发症。眼球吐出测量仪对于Graves眼病的诊断有帮助,可以提供较客观的突出度定量数据(一般认为18mm为正常眼球突出的正常上限标准,大于这个值就被视为异常)。诊断时需要鉴别其他的病变,如假性眼球突出、血管性眼球突出、眶壁病变或颅内病变导致的眼球突出等。鉴别要点是Graves眼病一般有明确的甲亢病史、个别情况甲状腺功能正常,但是几乎所有患者TRAb阳性或者强阳性。眼本身病变TRAb均为阴性,需要有眼部的阳性体征和眼部的辅助检查结果。3、Graves眼病治疗策略是什么? 甲亢伴发Graves眼病的治疗亦要从两方面着手,一方面治疗甲亢、尽快的控制甲亢病情、使得滴度较高的自身抗体能够下降;另一方面对眼病采取积极的对症处理。4、碘131治疗伴发Graves眼病策略是什么? 对于碘131治疗伴发Graves眼病的治疗亦要从两方面着手,一方面治疗甲亢、尽快地控制甲亢病情、使得滴度较高的自身抗体能够下降;另以方面对眼病采取积极的对症处理。5、到底应不应该进行碘131治疗伴发Graves眼病? 对于碘131治疗伴发Graves眼病的甲亢,目前还存在一些不同的观点。有的学者认为碘131治疗会加重Graves眼病,他们分析一方面碘131治疗导致甲状腺细胞的破坏,使得甲状腺抗原短期嫩大量释放,会加重自身免疫反应,加重眼部病变。6、Graves眼病怎么分期?具体标准是什么? Graves眼病分为活动期和非活动期,评分标准为:①自发性眼后疼痛;②凝视或眼球运动时疼痛;③眼睑充血;④结膜充血;⑤结膜水肿;⑥眼部炎性反应;⑦眼睑水肿。以上7项各为1分,评分≥3分为活动期,评分越高,活动度越高。7、碘131治疗伴发Graves眼病常用什么办法? 对Graves眼病非活动期的患者,碘131治疗后一般不出现突眼加重。对活动期的突眼患者碘131治疗部分会出现突眼加重的表现。现在认为,糖皮质激素可以有效的预防突眼加重的出现,在碘131治疗前后,给予糖皮质激素,如泼尼松15-30mg/d治疗,一直持续到治疗后2-3个月。另一方面,治疗后若出现TSH升高,也会加重眼病。但是这种理论还没有得到明确的证实,而且无论采用何种甲亢治疗方案,治疗的靶组织就是甲状腺,而不是眼部,治疗后TSH升高与否与采用碘131治疗无明确相关性。不过为了防止TSH水平升高,有学者主张碘131治疗后,当血清FT3、FT4恢复正常后,给予甲状腺素,如左甲状腺素片(优甲乐)25-50μg治疗,预防突眼加重。另外,很多临床观察资料已经证实碘131治疗后大多数患者的突眼病情稳定,而一些患者的Graves眼病逐渐好转。目前主流观点已经将甲亢伴发Graves眼病列为碘131治疗的适应征。 目前对Graves眼病尚没有公认的有效治疗方案,无论采用那一种治疗方法,总有一部分患者疗效不理想。常用的治疗方法有:①肾上腺皮质激素空欧服(泼尼松10-20mg,3次/天,之后逐渐减量)、双眼局部湿敷(地塞米松10mg润湿纱布敷眼,3次/天)或短期内冲击疗法(甲破尼龙500-1000mg加入500ml生理盐水中静脉点滴,1次/天,共3天),给予糖皮质激素治疗时应注意补钙,也可以使用二磷酸盐类药物防治骨质酥松; ②锝99-mdp(云克),该药中的锝99在低价态变化可以中和自由基、降低炎性损伤,改善眼病,其有效率和糖皮质激素相当; ③眼部的局部用药,如人工泪液、氧氟沙星滴眼液等,可以湿润角膜避免感染; ④小剂量的利尿剂也可以减轻眼部的水肿; ⑤免疫抑制剂(如环孢素、硫唑嘌呤等、中药雷公藤多苷),但是疗效不肯定且副作用大,一般不建议采用; ⑥眼球放疗(眼眶放射治疗),总计两可以为10-20Gy,对于较严重的突眼疗效较好,35岁以下患者慎用; ⑦对于最严重的病例可以进行手术治疗,包括眼睑挛缩就证书、眼球矫正术、眼眶减压术等,疗效较肯定,但是损伤性大。8、对处于活动期突眼患者的治疗原则是什么? 对处于活动期突眼患者的治疗原则:①给予糖皮质激素治疗; ②中度突眼患者静脉给予家泼尼松,一个疗程总剂量不应超过8g; ③糖皮质激素+眼眶放射治疗的疗效优于其中任何一种单独使用; ④对于极重度(威胁视力)的患者静脉糖皮质激素冲击是一线的疗法,对疗效不佳的患者应实施眼眶减压术。9、对处于非活动期突眼患者的治疗原则是什么?对处于非活动期突眼患者的治疗原则:对处于非活动期突眼患者的治疗原则是康复手术,一般在病情稳定半年以上的患者可以实施眼眶减压术、斜视矫正术等。10、轻度突眼怎么办?轻度突眼的患者使用糖皮质激素治疗弊大于利、可以用云克治疗。11、吸烟真的很影响甲亢突眼吗? 吸烟是加重突眼病情的重要因素之一,吸烟可促进突眼病情的进展、降低疗效等,戒烟是治疗突眼的重要缓解因素,应予充分重视。参考文献:《实用核医学》——主编潘中允 《中国甲状腺疾病诊治指南》——中华医学会核医学分会本文系陈卓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺癌手术后,需要补充左甲状腺素钠片,进行抑制治疗。因为TSH受体位于DTC细胞膜上,对TSH刺激有反应,能够提升数种甲状腺特异蛋白质(Tg,钠-碘同向转运体(NIS))的表达并加快细胞增殖速度。超生理用量的LT4常被用于抑制TSH分泌,以期降低甲状腺癌患者复发风险,但是过度的TSH抑制同样存在副作用,可能包括由亚临床甲亢引起的后果,包括心肌缺血患者的心绞痛加重,老年患者房颤风险增高,以及绝经后妇女出现骨质疏松的风险增高。因此,对每位患者个体而言,最佳的TSH控制目标必须在TSH抑制的潜在益处与患者的已有疾病状态可能因亚临床甲亢而进一步恶化之间取得平衡。故不同情况有不同要求,具体应该控制在什么水平,15版ATA指南教你如何把我们的初始TSH抑制在合适水平是多少?1、风险度高的甲癌患者,建议TSH<0_lmU/L。2、风险度中等的甲癌患者,建议TSH控制在0.1-0.5mU/L。3、已接受残留甲状腺去除治疗(放射碘治疗)且血清Tg低于可检测水平的低风险度患者,TSH水平可维持在正常参考范围的下限(0.5~2mU/L)。类似的推荐亦适用于未接受残留甲状腺去除治疗但血清Tg低于可检测水平的低风险度患者。4、已接受残留甲状腺去除治疗且血清Tg水平较低的低风险度患者,TSH水平可维持在或略低于正常参考范围的下限(0.1~0.5mU/L),并持续监测复发风险。类似的推荐亦适用于未接受残留甲状腺去除治疗但血清Tg测量值高的低风险度患者,并需持续监测。5、接受单叶甲状腺切除术的低风险度患者,TSH水平可维持在正常参考范围的中低水平(0.5-2mU/L),并需持续监测。如果患者TSH水平能够维持在这一水平,也可以不使用甲状腺激素治疗。
我的甲癌会复发吗?——教你评估自己的病情 DTC占甲状腺癌的90%,且近年来发病率逐年上升,目前公认的治疗方案是外科手术+术后选择性碘131治疗+TSH抑制治疗。相较其他恶性肿瘤,DTC死亡率低、恶性程度低、带瘤生存期长,所以如何根据远处转移、年龄、肿瘤是否完全切除、腺外侵外及肿瘤大小情况、病理组织特征、术后动态的血清学及影像学结果等多种评估指标,实时地对DTC复发和死亡风险进行评估,指导患者个体化诊疗方案的制定,显得尤为重要,也是患者非常关心的问题。因为龄、肿瘤是否完全切除、腺外侵外及肿瘤大小情况、病理组织特征等都是确定的,只有血清学及影像学是变化的过程。我们复查观察的主要指标时血清Tg患者术后未服或停服LT4致其血清TSH>30mU/L,此状态下测定的血清Tg称为刺激性Tg(sTg);反之,在TSH抑制治疗状态下测得的Tg为抑制性Tg(ns-Tg)。由于TSH升高是DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子,故s-Tg较ns-Tg能更灵敏地反映血清Tg的升高趋势,从而更利于发现潜在病灶。新指南推荐根据s-Tg和ns-Tg水平进行再次评估,以及时反馈治疗反应并进行实时监测。那么如何界定治疗治疗效果,以及复发率和死亡率怎么样,后期如何处理,是我们关注的重点,下面逐一为大家介绍。疗效满意(简称治愈)定义:没有临床证据提示又复发或者转移。要求:影像学未见异常+抑制性TG<0.2或者刺激性TG<1预后:复发率1-4%、死亡率<1%后期方案:可适当降低复查随访频率,但TSH抑制目标始终需要达标。血清学异常定义:清楚甲状腺组织后仍出现TG升高或者TGAB异常增高标准:影像学未见异常+抑制性TG>1或刺激性TG>10或者TGAB升平升高预后:30%不经任何治疗自然演变成治愈;20%经治疗后演变为治愈;20%演变为出现影像学异常;死亡率<1%后期方案:1、对于TG水平稳定或者呈现为下降趋势的继续观察,规律随访,暂时可以不做特殊处理、 2、对于TG水平升高或者TgAb升高的,则需要进一步检查,明确病情,必要时考虑进一步治疗。影像学异常定义:持续存在的局部或者或者新增颈部或远处转移灶标准:有影像学证据证明新病灶产生+tg水平升高或者TgAb升高预后:若未予治疗,50% ~85%处于疾病持续状态疾病进展与死亡 风险11% 发 生 局 部 转 移50%有远处转移后期方案:综合多种临床病理特征资料a(包括病灶大小、位置、生长速率、摄碘活性和18FFDG亲和度)对患者进行动态监 以决定是否进一步治疗疗效不确切 定义:无确凿临床证据(须综合考虑患者临床表现、生化指标或新发转移灶证据)证明患者是无瘤或带瘤状态 标准:影像学未见明确病灶;131I治疗后WBS(全身碘扫描)示甲状腺床有轻度摄取;刺激性Tg 稍高(<10μg/L) 或TgAb水平未见异常增高 预后:长期随访中15%~20%出现疗效不满意( 影像学),余者病情发展未明确或不典型;死亡率<1% 后期处理:选取恰当的影像学手段对患者进行系列监测。起初不具特异性的结果可能随时间发展为疾病的可疑信号, 此时应予 影像学或病理学手段行进一步确诊
首先我们来认识一下甲减。甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足或缺少,所致的以甲状腺功能减退为主要特征的疾病。他的分类有多种,今天我们主要讨论的是原发性甲状腺功能减退即原发性甲减,常见于甲状腺术后、桥本氏甲状腺炎等疾病。但无论什么原因引起的甲减,都会出现3、T4水平低于正常,TSH水平高于正常,部分亚临床甲减患者可表现为3、T4水平正常,仅TSH水平升高。甲状腺激素减少对我们人体健康影响很大,首先表现在心血管系统,患者在甲减病发后会出现心虑缓慢、心包积液、心脏呈普遍性扩大、心音低弱、粘液性糖蛋白沉积、心肌纤维肿胀、间质纤维化等症,这些都是常见甲减的症状表现之一。二、生殖系统,患有甲减的男性可能会出现性功能低下、性欲减退、副性征落后、性成熟推迟、阳痿和睾丸萎缩等症。女性可能会出现月经不调、经血过多、闭经等症,且一般不孕。三、肌肉与关节系统,患者的肌肉收缩与松弛缓慢延迟,且患者会出现肌肉疼痛、僵硬、骨形成与吸收均减少、骨质代谢缓慢、有强直感、关节不灵、受冷后加重的情况,患者可能伴有慢性关节炎、偶见关节腔积液等症。四、一般表现,此类症状比较明显也是比较常见的一类情况,患者会有怕冷、皮肤干燥、发凉、少汗、泛黄、粗糙、毛发稀疏、瞌睡、智力减退、反应迟钝、记忆力差、 体重增加等症。现阶段原发性甲减主要进行激素替代治疗,常用药物为优甲乐——左甲状腺素钠片,其适应症为:1.治疗非毒性的甲状腺肿(甲状腺功能正常)。2.甲状腺肿切除术后,预防甲状腺肿复发。3.甲状腺功能减退的替代治疗。4.抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗。5.甲状腺癌术后的抑制治疗。6.甲状腺抑制试验。部分患者需要终生服用优甲乐,可是一听到“终生服用优甲乐”就慌了,就像得了什么不治之症,但是个人觉得大可不必,原因有二:第一、因为优甲乐说明书明确说明“优甲乐中所含有的合成左甲关腺素与甲状腺自然的甲状腺素相同。它与内源性激素一样,在外周器官中被转化为T3,然后通过与T3受体结合发挥其特定作用。人体不能够区分内源性或外源性的左甲状原素”。意思就是我们人体自身的东西,我们把它做成药物而已,现在我们人体缺少了甲状腺激素,我们适当补充即可,大致相当于我们人体补充需要的原料,跟吃饭补充能量别无二致,那从来没有人会跟医生反映“我们需要终生吃饭怎么办?”。第二、优甲乐如用量适当无任何不良反应。既然是我们人体的东西,适当补充当然没有不良反应,但是过量则会出现高代谢甲亢的症状,那么问题来了,有人会说还是有副作用,那我想请问一个人一顿只能吃一碗饭,现在你让他一顿吃10碗,会不会有问题,当然有问题。所以优甲乐替代治疗一定要在医师指导下服用。所以大家千万不要因为“终生服用优甲乐”这句话而影响了你的心情,人生如此美好,我们没有必要把本来很小的事情放大,保持乐观心态更有利于我们身体健康。
妊娠对甲状腺是一种应激刺激,妊娠期间甲状腺体积会增大10%-40%,甲状腺素和每天碘的需求量增加50%,这会导致碘缺乏或甲状腺贮备有限的女性在妊娠后期发生甲减,而怀孕之前甲状腺功能正常的桥本氏病高危女性则可能发生产后甲状腺炎。妊娠初期,10%-20%的妊娠女性甲状腺功能正常而TgAb或TPOAb阳性,这些女性发生PPT的可能性很大。 目前,临床甲减和临床甲亢对妊娠会产生不良影响已被公认,新的研究开始关注亚临床甲减和亚临床甲亢对母婴健康的潜在影响、甲状腺功能正常的女性流产和早产与TPOAb和/或TgAb阳性之间的关系、PPT的患病率和长期影响、以及治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿及子代智力的影响。甲状腺疾病常见于妊娠妇女,约12/1000的妊娠妇女可能受累。了解妊娠期母体甲状腺的生理变化特点,对于正确判断与治疗妊娠甲状腺疾病具有重要意义。 一、妊娠期母体甲状腺的生理改变 妊娠期母体甲状腺出现四种重要的生理学改变,影响甲状腺的活动。 (一)甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加:人体血液中不到1%的甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)呈游离状态。其余部分主要与TBG结合。妊娠早期,雌激素水平增高,肝脏合成TBG能力增强,同时TBG唾液酸修饰增加,TBG的半衰期由15分钟延长至3天。TBG从妊娠6~8周开始增加,妊娠第20周达到顶峰(1.5倍以上),一直持续到分娩,一般较基础值增加2~3倍。TBG增加必然带来TT3和TT4浓度的增加,而大多数情况下血游离 T3(FT3)和游离T4(FT4)无变化,所以TT4在妊娠期不能反映血液循环中甲状腺激素的真实水平。为了维持母体代谢和胎儿发育所需的足够FT3、FT4,母体必须合成更多的T3、T4。。 妊娠早期时血清FT4水平较非妊娠时升高10%-15%。 (二)碘缺乏:甲状腺外碘池存在甲状腺和肾脏的动态平衡,妊娠期肾脏功能的增加,肾小球滤过率的增加,肾脏对碘的清除率增加。在世界上碘缺乏地区,这可能造成循环中碘浓度下降,可能增加循环中碘的摄取比例和导致甲状腺肿大。甚至在碘充足地区如美国,女性的甲状腺体积在妊娠期间会增大15%(10% ~20%)。早在妊娠中期碘向胚胎的转运加剧了碘缺乏,尽管胚胎碘的供应不足,母体甲状腺的泵碘机制还是优先于胎儿需求。妊娠后半期随着胎儿的甲状腺合成甲状腺激素的增加,胎儿对碘的需求量也增加。碘通过胎盘进行转运,随着胎盘的增大,胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘的含量增加,以保证胎儿对碘的需求。但是过量碘离子可以抑制胎儿的甲状腺合成激素的功能。(三)人绒毛膜促性腺激素增加:妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,通常在8~10周达到高峰,浓度30000~100000IU/L。hCG和促甲状腺激素(TSH)有着相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体,hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用,使甲状腺激素分泌增多,增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌,使血清TSH水平降低20%~30%,使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L,20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。TSH水平下降发生在妊娠8~14周,妊娠10~12周是下降的最低点。妊娠早期的高水平hCG刺激TSH受体的激素“溢出”综合症,特别是在妊娠合并hCG过高或变异hCG(增强了促甲状腺的活性)比例的增加,比如葡萄胎或伴发妊娠剧吐。这都可能造成妊娠早期短暂的类似于甲状腺功能亢进的生化改变。妊娠期母体血hCG与TSH二者水平呈现一种镜像关系。血清hCG浓度每增加10 000 IU/L,血清T4浓度增加0.6pmol/L,同时血清TSH浓度减少0.1 mlU/L。孕早期大约有15%的正常妊娠妇女出现血清TSH水平低于正常;孕中期(4~6月)10%血清TSH水平低于正常;孕晚期(7~10月)5%血清TSH水平低于正常。但是,血清hCG达到50000~70000IU/L的水平,并且需要维持一段时间,才能导致临床甲亢。大多数妊娠妇女的血清hCG高峰仅能维持数天,所以不能导致甲亢。仅有1.5%的妊娠妇女由于hCG对甲状腺的刺激作用发生妊娠一过性甲亢。(四)甲状腺激素的脱碘:血T3较T4活性强半衰期短,特别是对于细胞内的功能,是生物学中更为重要的激素。已经明确靶组织中存在三种激活和灭活T4和T3的脱碘酶,从而能够确保关键部位稳定的T3供应。II型脱碘酶促进T4向T3转化,特别是在细胞内和甲状腺激素供应不足时起作用,胎盘内有II型脱碘酶。灭活T4和T3(通过脱碘)的III型脱碘酶也见于胎盘,且随妊娠期的延长而增多;这可以解释妊娠晚期激素水平的下降和T4向胎儿转运的减少,但加强了胎盘内碘向胎儿的转运。 二、妊娠期甲状腺抗体的变化 妊娠期因为母体对胎儿的免疫耐受作用,甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降,妊娠20~30周下降至最低滴度,降低幅度为50%左右。分娩后,甲状腺抗体滴度回升,产后6月恢复到妊娠前水平。 总之妊娠期母体TBG增加,导致血总T4、总T3增加;hCG增加导致TSH一过性降低;肾脏碘清除率增加和胎盘转运碘增多导致 血清碘浓度降低是妊娠期母体甲状腺变化的特征。三、妊娠期血清甲状腺指标的评估 前述妊娠期甲状腺的变化势必影响血清甲状腺指标参考值的变化,所以各个地区和医院应当建立自己的妊娠妇女TSH参考值,在没有自己参考值的地区和医院,中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议TSH参考值为:妊娠早期(T1期,1~12周)0.1~2.5;妊娠中期(T2期,13~27周)0.2~3.0;妊娠晚期(T3期,28~40周)0.3~3.0。若有侵权,请告知,本人将立即删除。
TI-RADS是甲状腺影像报告和数据系统,分为6级:0级:临床疑似病例超声无异常所见,需要追加其它检查。1级:阴性,超声显示腺体大小、回声可正常,无结节、亦无囊肿或钙化。2级:检查所见为良性,恶性肿瘤风险为0%,均需要临床随访。3级:可能良性,恶性肿瘤风险为<2%,可能需要穿刺活检。4级:恶性的可能比例为5~50%需要结合临床诊断!5级:提示癌的可能性最大,<95%6级:细胞学检出癌症。确诊为癌!
浅谈妊娠期甲状腺结节的处理怀孕期间孕妈妈承担着较大的心理负担,如果再发现结节,基于结节的不确定性,以及大多数妈妈对结节的恐惧心里,对孕妈妈的身体以及心理都会带来更大的压力。但是如果能够捋清结节的具体情况以及后续处理方案,不管从患者心理还是对于结节本身来说都是大有裨益的,故本文将专门针对妊娠期结节做一些简单介绍,希望能够帮到迷茫中的孕妈妈。※对于甲状腺功能正常和甲状腺功能减退的孕妇出现甲状腺结节,应遵循普通成人的标准进行相关的处理流程行FNA检查。※如何根据自己结节的具体情况来判断自己是否是高度可疑、中度可疑、低度可疑、极低度怀疑呢?高度怀疑(恶性风险70-90%)→实性低回声结节或部分囊性结节的实性低回声成份具备以下一个或多个特征:边缘不规则(呈浸润性或微小分叶状),微钙化,纵横比>1,边缘钙化并少量组织突出包膜外,明确的甲状腺外侵犯。中度可疑(恶性风险10-20%)→低回声实性结节边缘光滑没有微钙化、甲状腺外侵犯或形态上纵横比>1低度可疑(恶性风险5-10%)→等回声或高回声实性结节,或部分囊性结节并偏心性实性成份,没有微钙化、边缘不规则、甲状腺外扩散、形状纵横比>1极低度可疑(恶性风险<3%)→怀疑海绵状或部分囊性结节没有上述任何低度、中度或高度怀疑超声征象良性可疑(恶性风险<1%)→纯囊性结节(无实性成分)※重要易混淆点说明1、边界模糊≠边缘不规则。当结节与周围正常甲状腺实质之间的边界模糊难以确定时,不可定义为边缘不规则。边缘不规则指的是结节与正常甲状腺实质的分界是清晰可见的,只是形态不规则,呈浸润状或毛刺状;2、低回声对甲状腺癌不具有特异性。55%以上的甲状腺良性结节可表现为低回声(即回声低于正常甲状腺组织);与大结节相比,微小良性结节常呈低回声。3、对于结节边缘呈分叶状或有微小钙化者,其为恶变的几率明显高于缺乏这些特征的低回声实性结节。4、粗大钙化与微小钙化共存的结节,其恶变的可能性与仅有微小钙化的结节相似。5、结节内部仅有粗大钙化与甲状腺癌无相关性。6、结节边缘钙化环中断,并于中断处见软组织密度,则高度提示为恶性,在病理学可表现为肿瘤呈浸润型生长,破坏了钙化环。总结:1、可见最大径>1cm,且超声提示中、高度可疑恶性以及最大径>1.5cm且超声提示恶性可能较小者都可以考虑穿刺活检。2最大径>2cm,超声提示恶性可能非常小者可选择动态随访观察或FNA。3、结节尚未达到以上标准或完全囊变的结节(单纯是囊性的结节)不推荐行FNA。对血清TSH达到抑制水平并持续抑制超过16周妊娠的孕妇,应将FNA检查推迟至分娩和停止哺乳。※目前并没有有力证据证明怀孕期间甲状腺结节比非孕妇的甲状腺结节更容易恶变。※甲状腺结节在整个妊娠期间会轻度增大≠结节会发生恶变。※放射性核素扫描属禁忌。对于FNA恶性或者不能肯定的妊娠期病人怎么处理?第一、孕早期细胞学检查发现PTC者应行超声监测随访,如果在妊娠24-26周前病情有进展(结节明显增大或超声发现颈淋巴结可疑转移)在妊娠期间应考虑手术治疗,但是应根据咱们具体情况决定。第二、到孕中期仍无明显变化或在孕中期后诊断的甲状腺癌患者,可将手术延迟至分娩后,同时进行甲状腺激素治疗使TSH水平维持在0.1-1mU/L。第三、孕中期不能进行手术,可以考虑利用甲状腺激素治疗靶向抑制血清TSH水平,一方面和我们的怀孕期间对TSH的要求一致,同时较高的血清TSH水平可能与外科更高的肿瘤分期相关,所以如果患者的血清TSH>2mIU/L,在余下的妊娠时间内进行甲状腺激素抑制治疗维持TSH水平在0.32.0mIU/L是合理的。第四、怀孕期间对于FNA不确定不建议分子标志物检测(妊娠期间发现高分化型甲状腺癌而没有治疗患者的预后与非妊娠患者相似),大多怀孕患者的手术通常是推迟到产后。对孕妇甲状腺结节行FNA活检后诊断为DTC的妊娠期病人怎么处理?如果对孕妇甲状腺结节行FNA活检后诊断为DTC,应延期至分娩后手术,这并不影响手术效果。第一、在怀孕期间进行手术岀现并发症的风险更大,住院时间更长,成本更高。第二、因为有数据显示怀孕期间发现的PTC与同年龄段的未怀孕妇女患者的PTC侵袭性相似。第三、孕妇DTC患者妊娠期间或分娩后行手术治疗二者在术后结节复发和生存率方面无差异,且自确诊甲状腺癌之日起推迟治疗小于1年者对患者预后无明显影响。本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%,高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。问题1.甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”,不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。问题4.甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时,可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织,出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]:①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②全身放射治疗史;③有分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)、甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer,MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史;④男性;⑤结节生长迅速;⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等);⑦伴吞咽困难或呼吸困难;⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定;⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。问题5.甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。研究显示,甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常,其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。问题6.超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。对触诊怀疑,或是在X线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”,均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]:①纯囊性结节;②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]:①实性低回声结节;②结节内血供丰富(TSH正常情况下);③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。问题12.良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘(radioiodine,RAI)即131I治疗,或者其他治疗手段。问题13.良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下,可考虑手术治疗甲状腺结节[4]:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。问题14.良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗的原理是:应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下,以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面:在碘缺乏地区,TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积;在非缺碘地区,TSH抑制治疗虽也可能缩小结节,但其长期疗效不确切,停药后可能出现结节再生长;TSH部分抑制方案(TSH控制于正常范围下限,即0.4-0.6mU/L)与TSH完全抑制方案(TSH控制于<0.1mU/L)相比,减小结节体积的效能相似[29-31]。副作用方面:长期抑制TSH可导致亚临床甲亢(TSH降低,FT3和FT4正常),引发不适症状和一些不良反应(如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等),造成绝经后妇女的骨密度(BMD)降低[32]。权衡利弊,不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节;可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用;如要使用,目标为TSH部分抑制。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节,131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节,不推荐131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面:131I治疗后2-3月,有自主功能的结节可逐渐缩小,甲状腺体积平均减少40%;伴有甲亢者在结节缩小的同时,甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善,甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[33]。如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果,考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法[34]。131I治疗后,约10%的患者于5年内发生甲减,随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此,建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能,如监测中发现甲减,要及时给予L-T4替代治疗。其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括[3]:超声引导下经皮无水酒精注射(percutaneous ethanol injection,PEI)、经皮激光消融术(percutaneous laser ablation,PLA)和射频消融(radiofrequency ablation,RFA)等。其中,PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效,不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前,必须先排除恶性结节的可能性。问题18.DTC概述超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞,主要包括PTC和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma,FTC),少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢,近似良性病程,10年生存率很高,但某些组织学亚型(PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等)的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移,复发率高、预后相对较差。低分化型甲状腺癌(poorly differentiated thyroid cancer)也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见,有岛状、梁状或实性结构[42],但不具备典型PTC的细胞核特点,且至少有下列三个形态学特征之一:核扭曲、核分裂象≥3/10高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差,是目前DTC治疗的难点之一。DTC的治疗方法主要包括:手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中,手术治疗最为重要,直接影响本病的后续治疗和随访,并与预后密切相关[43,44]。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。问题19.如何确定DTC手术的甲状腺切除术式确定DTC手术的甲状腺切除范围时,需要考虑以下因素:肿瘤大小;有无侵犯周围组织;有无淋巴结和远处转移;单灶或多灶;童年期有无放射线接触史;有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史;性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM(cTNM)分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿,细化外科处理原则,不可一概而论。DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织,无肉眼可见的甲状腺组织残存;近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织,如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处:①一次性治疗多灶性病变;②利于术后监控肿瘤的复发和转移;③利于术后131I治疗;④减少肿瘤复发和再次手术的几率(特别是对中、高危DTC患者),从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加;⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面,全/近全甲状腺切除术后,将不可避免地发生永久性甲减;并且,这种术式对外科医生专业技能的要求较高,术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大[45]。建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括:①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②原发灶最大直径>4cm;③多癌灶,尤其是双侧癌灶;④不良的病理亚型,如:PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型,FTC的广泛浸润型,低分化型甲状腺癌;⑤已有远处转移,需行术后131I治疗;⑥伴有双侧颈部淋巴结转移;⑦伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是:肿瘤最大直径介于1-4cm之间,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。与全/近全甲状腺切除术相比,甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤,也利于保留部分甲状腺功能;但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶[46],不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情,如果术后经评估还需要131I治疗,则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此,建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为:局限于一侧腺叶内的单发DTC,并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为:局限于一侧腺叶内的单发DTC,并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节;微小浸润型FTC。问题25.DTC术后131I治疗的含义131I是DTC术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次:一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织(131I ablation for thyroid remnant),简称131I清甲;二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称131I清灶。问题26.131I清甲治疗的适应证DTC术后131I清甲的意义包括[2,58]:①利于通过血清Tg和131I全身显像(whole body scan,WBS)监测疾病进展。②是131I清灶治疗的基础。③清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像(SPECT)/CT融合显像[59]等有助于对DTC进行再分期。④可能治疗潜在的DTC病灶。目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议,主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA的推荐[2]、国内的实际情况和临床经验,建议对DTC术后患者进行实时评估,根据TNM分期,选择性实施131I清甲治疗(表5)。总体来说,除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外,均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者,禁忌进行131I清甲治疗。问题27.131I清甲治疗前准备如患者有清甲治疗的适应证,但在治疗前的评估中发现残留甲状腺组织过多,应建议患者先接受再次尽量切除残余甲状腺组织,否则清甲的效果较难保证[60]。清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶,但不推荐以此替代手术[61]。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的DTC转移灶,也应先行再次手术。仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时,可考虑直接进行清甲治疗[62]。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者,优先纠正一般状态、治疗伴随疾病,之后再考虑清甲治疗。正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体(sodium iodide symporter,NIS),在TSH刺激下可充分摄取131I。因此,清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH>30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取[63]。升高TSH水平可通过两种方式实现——①升高内源性TSH水平:全/近全甲状腺切除术后4-6周内暂不服用L-T4,或(已开始TSH抑制治疗者)停用L-T4至少2-3周,使血清TSH水平升至30mU/L以上[64]。②使用重组人TSH(rhTSH):在清甲治疗前,每日肌肉注射rhTSH 0.9 mg,连续两日,同时无需停用L-T4。rhTSH尤其适用于老年DTC患者、不能耐受甲减者和停用L-T4后TSH升高无法达标者。目前,欧、美、亚多国及中国的香港和台湾地区等均已批准rhTSH用于辅助清甲治疗,但此药尚未在大陆地区注册上市[65]。清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像(Dx-WBS),其作用包括:①协助了解是否存在摄碘性转移灶;②协助计算131I治疗剂量;③预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而,也有观点认为无需在清甲治疗前进行Dx-WBS,因为Dx-WBS所用的低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取[66],不能有效显示摄碘性转移灶,并且可能造成“顿抑”现象[67]。“顿抑”是指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。减少“顿抑”现象的方法包括:使用低剂量131I(<5mCi),且在诊断用药后72小时内实施清甲治疗;以123I替代131I作为DxWBS的诊断用药,但123I来源困难且价格昂贵[68-70]。131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和DTC病灶内的131I剂量。人体内的稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和DTC病灶,所以131I清甲治疗前要求患者低碘饮食(<50μg/d)至少1-2周[71]。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物,治疗宜暂缓。有条件可监测尿碘含量[2]。实施清甲治疗前,育龄妇女需进行妊娠测试。此外,还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等,并进行辐射安全防护指导[72]。问题29.131I清甲治疗的短期副作用治疗剂量的131I对DTC病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤,导致不同程度的放射性炎症反应。清甲治疗后短期(1-15天)内常见的副作用包括:乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。上述症状多出现于清甲治疗1-5天内,常自行缓解,无需特殊处置。有研究显示在131I治疗期采用服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施,可减轻唾液腺的辐射损伤[77,78]。但近期一项前瞻性、随机、双盲、对照研究报道:使用131I后不同时间含服维生素C未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量[79]。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤,但需注意引发电解质紊乱的可能性。合并其他慢性疾病和/或高龄DTC患者,持续甲减加上清甲后131I的损伤,基础疾病病情可能在短期内加重,需密切观察、及时处理。另外,清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变,如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等,这并非131I的直接损伤,而是源于治疗实施过程的一些因素(如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等)。推荐2-16:131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解,无需特殊处置。(推荐级别B)问题31.131I清甲治疗后的甲状腺激素治疗通常清甲治疗后24-72h开始(或继续)口服甲状腺激素,常规用药为L-T4。清甲前残留较多甲状腺组织者,因清甲所用的131I破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血,故L-T4治疗的起始时间可适当推迟,补充L-T4的剂量也宜逐步增加。推荐2-18:DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始(或继续)L-T4治疗。(推荐级别B)问题32.再次131I清甲治疗的指证部分病人单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除[58]。多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多,或残留甲状腺组织和DTC病灶摄取131I不充分(多因体内存在较大量的稳定碘),或清甲所用131I剂量不足,或对131I辐射敏感性低等。清甲治疗4-6个月以后,可进行清甲是否完全的评估。如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影,甲状腺吸131I率<1%,提示131I清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。首次清甲后仍有残留甲状腺组织者,为达到完全清甲的治疗目标,可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。但也有研究者认为:若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常131I摄取,动态监测血清Tg持续<1ng/mL,并且颈部超声无明显异常,则无需进行再次清甲。问题33.131I清灶治疗的适应证131I清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)[2,15,62]。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。清灶治疗的疗效与转移灶摄取131I的程度和131I在病灶中的滞留时间直接相关,还受到患者年龄、转移灶的大小和部位,以及病灶对131I的辐射敏感性等因素的影响。年轻患者获得治愈的可能性较大,软组织和肺部的微小转移灶易被清除;已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移,即使病灶明显摄取131I,清灶治疗的效果也往往欠佳[82]。高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者,不宜采用131I清灶治疗。位于关键部位的转移灶(如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等),如果无法手术,即使病灶显著摄取131I,也不适合131I清灶治疗,而应采用其他方法处理。推荐2-19:对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶,可选择性应用131I清灶治疗。(推荐级别B)问题34.131I清灶治疗的实施和随访首次131I清灶治疗应在131I清甲至少3个月后进行。对单次清灶治疗的131I剂量尚有争议。经验剂量为3.7-7.4GBq(100-200mCi)。治疗剂量还有另外两种确定方法:根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量,根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量[83]。无前瞻性研究说明上述三种方法中,哪一种为最佳。围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。131I清灶治疗后2-10天进行Rx-WBS,预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。清灶治疗6个月后,可进行疗效评估。如治疗有效(血清Tg持续下降,影像学检查显示转移灶缩小、减少),可重复清灶治疗,两次清灶治疗间宜相隔4-8个月。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高,或影像学检查显示转移灶增大、增多,或18F-FDG PET发现新增的高代谢病灶,则提示治疗无明显效果,应考虑终止131I治疗。问题35.重复131I治疗的最大剂量和安全性131I治疗属于相对安全的治疗方法[84]。迄今为止,尚无法通过前瞻性临床研究确定131I治疗剂量的上限(包括单次剂量和累积剂量)。但回顾性统计分析提示,随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大,辐射副作用的风险也会增高。较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等[85,86]。131I治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常,可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。131I治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论[87-90]。没有足够证据表明131I治疗影响生殖系统[91],但建议女性在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。推荐2-22:尚无131I治疗剂量(包括单次剂量和累积剂量)的明确上限,但随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大,辐射副作用的风险增高。(推荐级别C)推荐2-23:女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。(推荐级别C)问题36.手术后行131I治疗的DTC患者,如何评估肿瘤是否临床治愈手术后行131I治疗的DTC患者,如满足下列标准,可被认定为“肿瘤临床治愈”:①没有肿瘤存在的临床证据。②没有肿瘤存在的影像学证据。③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。④TSH抑制状态下和TSH刺激后,在无TgAb干扰时,测不到血清Tg(一般为Tg<1ng/mL)。问题42.DTC的辅助性外照射治疗或化学治疗侵袭性DTC经过手术和131I治疗后,外照射治疗降低复发率的作用尚不明确[101],不建议常规使用。下述情况下,可考虑外照射治疗:①以局部姑息治疗为目的;②有肉眼可见的残留肿瘤,无法手术或131I治疗;③疼痛性骨转移;④位于关键部位、无法手术或131I治疗(如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等)。DTC对化学治疗药物不敏感[102]。化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星(Doxorubicin,阿霉素)是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物,其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移[103]。推荐2-34:不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。(推荐级别F)问题44.为什么需要对DTC患者进行长期随访尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低,但是约30%的DTC患者会出现复发或转移,其中2/3发生于手术后的10年内,有术后复发并有远处转移者预后较差[105]。对DTC患者进行长期随访的目的在于:①对临床治愈者进行监控,以便早期发现复发肿瘤和转移;②对DTC复发或带瘤生存者,动态观察病情的进展和治疗效果,调整治疗方案;③监控TSH抑制治疗的效果;④对DTC患者的某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。推荐2-36:对DTC患者应当进行长期随访。(推荐级别A)问题46.对已清除全部甲状腺的DTC患者,提示无病生存的Tg切点值普遍认为,DTC患者经手术和131I清甲治疗后,TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是,对预测DTC肿瘤残留或复发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明,TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标,其阳性预测值几乎为100%,阴性预测值也较高[112]。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时,阳性预测值约为85%[113];降低到0.5ng/mL时,阳性预测值进一步降低,但阴性预测值可高达98%[111,114]。推荐2-40:对已清除全部甲状腺的DTC患者,提示其无病生存的Tg切点值可设定为:基础Tg(TSH抑制状态下)1ng/mL;TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg 2ng/mL。(推荐级别C)问题51.DTC的长期随访中包括的其他内容131I治疗的长期安全性:包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。TSH抑制治疗的效果:包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。DTC患者的伴发疾病:由于某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的临床紧要性可能高于DTC本身,所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。推荐2-46:DTC的长期随访内容中,应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的病情变化。(推荐级别C)问题52.发现DTC复发或转移后的处理随访期间发现的复发或转移,可能是原先治疗后仍然残留的DTC病灶,也可能是曾治愈的DTC再次出现了病情的进展。局部复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结,远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为[2]:手术切除(可能通过手术治愈者)、131I治疗(病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢,并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者)。特殊情况下,新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。部分甲状腺已完全清除的DTC患者,在随访中血清Tg水平持续增高(>10ng/mL),但影像学检查未发现病灶。对这类患者,可经验性给予3.7-7.4GBq(100-200mCi)131I治疗[124];如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低,可重复131I治疗,否则应停止131I治疗,以TSH抑制治疗为主。出现远处转移的DTC患者,其总体生存率降低,但个体的预后依赖于原发灶的组织学特征、转移灶的数目、大小和分布(如脑部、骨髓、肺)、诊断转移时的年龄、转移灶对18F-FDG和131I的亲和力,以及对治疗的反应等多重因素。即使无法提高生存率,某些疗法仍可能明显缓解症状或延缓病情进
桥本氏病是甲状腺功能减退的常见原因。而桥本氏甲状腺炎属于自身免疫性甲状腺疾病。免疫系统攻击甲状腺时,首先造成甲状腺激素生产过剩,但随着甲状腺细胞的破坏会造成甲状腺激素生产不足。如果延误治疗,会因代谢减慢使人畏寒怕冷、无精打采,影响生活质量,此外,还会引起血脂增高,加重动脉硬化,导致心脑血管疾病。 桥本氏病经常见于中老年女性是因为在围绝经期和绝经期甲状腺功能减退更常见。由于疾病会随着时间推移逐渐进展,年轻时症状表现不明显很可能无法得到及时诊断,而到症状严重时年龄已经较大。男性亦可出现桥本氏病,但女性患者更多,女性与男性患病比例甚至高达20:1。 桥本氏病的相关症状经常被忽略,出现以下症状时应提高警惕: ● 咽喉部肿胀(甲状腺肿) ● 体重增加 ● 慢 ● 关节痛 ● 月经量大或月经不调 ● 易怒、头发变稀 ● 便秘